Subsemnata/Subsemnatul, ……………........................................................................................……..
(numele și prenumele alegătorului) posesor al …….............................…., (pul actului de identate)
seria …......… nr. …..................… având CNP □□□□□□□□□□□□□, domiciliat în*1)
…………....................................................................................................................……., (localitatea),
str. ……..........................................................................................................……… nr. …................…….,
judeul/sectorul ……................................................................................................................…………..,
cunoscând prevederile art. 387 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și
completările ulterioare, potrivit căruia fapta persoanei care votează de două sau mai multe ori se
pedepsește cu închisoare de la 6 luni la 3 ani sau cu amendă și interzicerea exercitării unor
drepturi, declar pe propria răspundere, sub sanciunea art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind
Codul penal cu modificările și completările ulterioare, că astăzi ….......………. *2), nu am mai votat
și nu voi mai vota la altă secie de votare pentru alegerea Președintelui României.
Data ……..............…. Semnătura …….........……….
NOTĂ:
*1) În cazul cetăeanului român cu domiciliul în străinătate se vor trece adresa completă și
meniunea „cu domiciliul în străinătate”.
*2) Se trece 2 noiembrie 2014 sau 16 noiembrie 2014, după caz.
